Коварен. Подмолен. Загадъчен. Труден за лечение. Всичко това може да се съотнесе към рака на панкреаса. Но не и невъзможен за лечение, каквото е мнението на онколога от УМБАЛ " Св. Екатерина" доктор Александър Герасимов, с когото обсъждаме темата за този "тих убиец". Въпреки че панкреатичният карцином остава едно от най-големите предизвикателства за съвременната медицина, надежда има. Поради скритото си протичане, над 80% от случаите се откриват едва когато туморът е напреднал. Въпреки статистиката, съвременните хирургични и терапевтични методи дават нови надежди за пациентите. И вяра, че един ден той ще бъде по-малко смъртоносен, отколкото в момента и прогнозите за пациентите ще са далеч по-оптимистични.

Доктор Герасимов, кои са "невидимите" сигнали, които хората и дори общопрактикуващите лекари често бъркат с нещо друго, но могат да бъдат червен флаг за рак на панкреаса?

Една от големите трудности при рака на панкреаса е, че в началото той често няма характерни симптоми. А когато има оплаквания, те могат да приличат на много по-чести и безобидни заболявания - гастрит, проблеми с жлъчката, диабет или болки от гръбначния стълб. Затова по-важна е не появата на един отделен симптом, а необичайната комбинация от няколко симптома, тяхното персистиране или постепенно влошаване. Един от по-необичайните сигнали е появата на венозна тромбоза без очевидна причина. Някои злокачествени заболявания, включително ракът на панкреаса, могат да повишат склонността на кръвта към съсирване. Затова необяснима дълбока венозна тромбоза, повтарящи се тромбози или тромбози на необичайни места понякога могат да бъдат първият сигнал за скрито онкологично заболяване.

Това, разбира се, не означава, че всеки човек с тромбоза има рак. Друг интересен сигнал е новопоявилият се диабет, особено в по-късна възраст. Връзката тук е двупосочна - дългогодишният диабет тип 2 е рисков фактор за рак на панкреаса, но понякога самият развиващ се тумор може да доведе до нарушение на кръвната захар. Особено внимание заслужава нов диабет, съчетан с необяснимо отслабване, както и внезапно влошаване на контрола на вече съществуващ диабет. Важно е обаче да успокоим хората: огромното мнозинство от хората с нов диабет нямат рак на панкреаса. Промените в изпражненията също могат да дадат информация.

Ако панкреасът не отделя достатъчно храносмилателни ензими, мазнините не се усвояват добре. Изпражненията могат да станат по-светли, мазни, обемни, да плуват във водата и да се отмиват трудно. Това се нарича стеаторея и може да бъде придружено от отслабване. Друг симптом е постоянна болка високо в корема, която може да се разпространява към гърба. Тя лесно може да бъде приета за проблем на гръбначния стълб или мускулите. При част от пациентите болката се усилва в легнало положение и може да намалява при навеждане напред. Сам по себе си този симптом обаче е много неспецифичен.При тумор, разположен в главата на панкреаса, може да бъде притиснат общият жлъчен канал.

Тогава се появяват пожълтяване на кожата и очите, потъмняване на урината, изсветляване на изпражненията и понякога много силен сърбеж. Безболковата жълтеница при възрастен човек винаги изисква бързо изясняване.Други неспецифични оплаквания са липса на апетит, ранно засищане, гадене, необяснима загуба на тегло и постоянна умора. Нито един от тези симптоми сам по себе си означава "рак на панкреаса". Червеният флаг е нов, необясним и продължаващ симптом или комбинация от няколко такива симптома, особено при човек в по-напреднала възраст или с други рискови фактори.

Модерният начин на живот ли провокира рака на панкреаса? Говоря за стреса, ултрапреработените храни и други вредни навици.

Тук трябва да сме внимателни с думата "провокира". Няма един конкретен начин на живот, който директно причинява рак на панкреаса. Заболяването възниква в резултат на натрупване на генетични промени, а върху риска влияят възрастта, наследствеността и редица фактори на средата и начина на живот.Най-добре доказаният предотвратим рисков фактор е тютюнопушенето. Повишен риск се наблюдава също при затлъстяване, диабет тип 2 и хроничен панкреатит.

Прекомерната употреба на алкохол също има значение, особено защото може да доведе до хроничен панкреатит. По отношение на ултрапреработените храни данните са много по-сложни. Диета, която благоприятства затлъстяването и развитието на диабет тип 2, може косвено да увеличи риска. Но към момента нямаме достатъчно доказателства, за да кажем, че ултрапреработените храни сами по себе си директно причиняват рак на панкреаса. Същото важи и за стреса. Има много интересни лабораторни изследвания върху връзката между хроничния стрес, хормоните и биологията на туморите, но при хората няма убедителни доказателства, че ежедневният психологически стрес сам по себе си причинява рак на панкреаса.

Затова практичният съвет е много по-прост: да не се пуши, да се поддържа здравословно телесно тегло, да има редовна физическа активност, балансирано хранене и да се ограничава прекомерната употреба на алкохол. Това не може да премахне риска напълно, но намалява част от факторите, върху които можем да влияем.

Смята се, че ракът на панкреаса е сред най-смъртоносните онкологични заболявания. Така ли е?

Да. Ракът на панкреаса е сред онкологичните заболявания с най-неблагоприятна прогноза, но не бих използвал категорично определението "най-смъртоносният". Според актуалните данни на американската база SEER общата 5-годишна относителна преживяемост е около 13%. Но зад това число има огромни разлики според стадия. Когато заболяването е ограничено само в панкреаса, 5-годишната относителна преживяемост е около 44%, докато при наличие на далечни метастази е около 3%. Основният проблем е ранното откриване.

Панкреасът е разположен дълбоко в корема и малките тумори могат дълго време да не причиняват характерни симптоми. Когато симптомите станат очевидни, при много пациенти заболяването вече е локално напреднало или метастатично. Освен това в момента нямаме утвърден масов скринингов тест за рак на панкреаса при хора със среден риск и без симптоми, както например имаме мамографията за рак на гърдата или скрининга за рак на дебелото черво.

Има и чисто биологична причина лечението да е трудно. Най-честият тип - панкреасният дуктален аденокарцином - обикновено е заобиколен от много плътна тъкан, т.нар. десмопластична строма, и има сложна туморна микросреда, която подпомага резистентността към лечението. Това е една от причините класическата имунотерапия, която промени лечението на много други тумори, да има ограничена ефективност при повечето пациенти с рак на панкреаса.

Има ли надежда това да се промени?

Определено има основания за оптимизъм, макар че трябва да бъдем реалисти - ракът на панкреаса продължава да бъде едно от най-трудните за лечение онкологични заболявания. През последните години постепенно подобряваме резултатите чрез по-ефективни комбинации от химиотерапия, по-добра хирургия, по-прецизна диагностика и все по-широко използване на молекулярното профилиране на тумора.

Това вече позволява при малки групи пациенти да откриваме специфични генетични промени, срещу които съществува таргетно лечение. Примери са определени промени в BRCA1/2, NTRK, BRAF, RET, NRG1 и други молекулярни находки. При част от пациентите с определени дефекти в поправката на ДНК може да има място и за имунотерапия. Много активно се разработват и методи за по-ранно откриване - например анализ на циркулираща туморна ДНК и други молекули в кръвта. Те са изключително обещаващи, но все още не разполагаме с кръвен тест, който надеждно да се използва за масов скрининг на здравото население.

Ако сравним медицината днес с тази отпреди 10 години, кое е най-голямото научно оръжие, което променя правилата на игратпри рака на панкреаса?

Една от най-вълнуващите промени в момента безспорно е KRAS. KRAS е ген, който можем да си представим като своеобразен "ключ" за растежа на клетката. При над 90% от панкреасните дуктални аденокарциноми този ключ е мутирал и остава постоянно включен, изпращайки сигнал към раковите клетки да продължават да се делят.KRAS е ген, който можем да си представим като своеобразен "ключ" за растежа на клетката. При над 90% от панкреасните дуктални аденокарциноми този ключ е мутирал и остава постоянно включен, изпращайки сигнал към раковите клетки да продължават да се делят. В продължение на десетилетия KRAS беше определян като практически "неуловим" за лекарствата. Днес това вече не е така.

Един от най-интересните примери е daraxonrasib - перорален медикамент от нов клас, който блокира активната форма на KRAS. През 2026 г. бяха публикувани резултатите от голямо рандомизирано фаза III проучване при пациенти с метастатичен панкреасен аденокарцином, които вече са получили предходно лечение. Резултатите са впечатляващи: медианата на общата преживяемост е 13,2 месеца с daraxonrasib срещу 6,7 месеца със стандартна химиотерапия, а рискът от смърт е бил приблизително с 60% по-нисък в рамките на проучването.

Това е истински научен пробив, защото показва, че можем успешно да атакуваме една от основните молекулярни причини за развитието на този тумор. Но тук има едно много важно уточнение: daraxonrasib все още не е рутинно одобрено стандартно лечение за всички пациенти с рак на панкреаса. Резултатите са много нови и тепърва се интегрират в терапевтичните препоръки и регулаторната практика. Затова е по-коректно да говорим за начало на нова ера, а не за окончателно решаване на проблема.Втората изключително интересна посока са персонализираните противотуморни ваксини. След операцията туморът на конкретния пациент може да бъде генетично анализиран и да бъдат открити специфични за него мутации.

На тази база се създава индивидуализирана mRNA ваксина, която има за цел да "покаже" на имунната система кои белези да търси върху останалите ракови клетки. Ранно клинично проучване при оперирани пациенти показа, че при част от тях ваксината предизвиква силен и продължителен Т-клетъчен имунен отговор. При проследяване над три години пациентите, при които такъв имунен отговор се е развил, са имали значително по-продължителен период без рецидив.Тук също трябва да сме много точни: това са ранни и изключително обещаващи резултати, но персонализираните mRNA ваксини все още са експериментално лечение, а не стандартна терапия.

Така че може би най-важната промяна е самата философия на лечението. Вече не гледаме на всеки рак на панкреаса като на едно и също заболяване. Все по-често се опитваме да разберем какви точно молекулярни механизми движат тумора на конкретния пациент и дали можем да използваме тази информация, за да го атакуваме по-прецизно.И именно това дава реална надежда, че през следващите години постепенно ще променим прогнозата на едно от най-трудните за лечение онкологични заболявания.