Това може да се случва и у нас, ако има желание от институциите, организация, бърза реакция по целия път - от поемането на пациента до център за лечение, и обучени екипи на 24-часово разположение. 7 големи проучвания доказаха предимство на миниинвазивните техники за изваждане на тромба пред медикаментозното му разграждане, казва проф. Иво Петров - национален консултант по кардиология, медицински директор и началник на Клиника по кардиология и ангиология към “Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център”. Той е председател на Българското дружество по ендоваскуларна терапия. Специализирал е в Аржентина и Германия. Член е на управителния съвет на Международното дружество на ендоваскуларните специалисти (ISES), почетен член на Американския колеж по кардиология (ACC) и на Европейското кардиологично дружество (ESC) и др. наши и чужди научни дружества и професионални асоциации. Автор е на над 100 научни публикации в български и чуждестранни медицински научни издания, лектор на конгреси, учен с активна изследователска дейност. Проф. Иво Петров е един от специалистите в излъчената от читателите на вестника лига “Лекарите, на които вярваме”.

- Проф. Петров, с инсулта оправдано са свързани големи страхове в обществото, а специалистите сте въодушевени от нови възможности да се намали смъртността и тежките увреждания, които приковават оживелите хора в леглото изцяло зависими от чужди грижи. Какво ви вдъхва оптимизъм?

- През последните години като златен стандарт в лечението на исхемичните мозъчни инсулти (предизвикани от запушена артерия) се наложиха нови методи за механично отстраняване на тромба чрез миниинвазивни техники. Повече са исхемичните инсулти - само един от 4 инсулта е хеморагичен, причинен от кръвоизлив, останалите около 75% са исхемични.

Артерията се запушва най-често с тромб, който е дошъл от сърцето при предсърдно мъждене, т.нар. кардиоемболични тромби, или от тромб, който е дошъл от някое стеснение по съдовете, които снабдяват мозъка с кръв. Това е моделът, по който се случва емболия.

Тромбчето засяда най-често на някое разклонение и така блокира кръвоснабдяването към зоните в мозъка, които съдът захранва с кръв. Специфичното е, че без кръвоснабдяване мозъкът много бързо загива. Това е най-високоспециализираната и лесно увредима тъкан. Например, когато сърцето си “почива”, изискванията му намаляват и при някакво неблагополучие този феномен може да се използва в полза на сърцето. Ако оставим сърцето в покой, намалява нуждата му от кръв и съответно от кислород, така и рискът за сърцето намалява, но не можем да накараме мозъка да си почива, за да се възползваме от същото предимство.

Мозъчните клетки

и мозъкът като цяло

нямат никакви

циркулационни

резерви за разлика

от сърцето

При мозъка няма нюанси – в затворената кухина, в която се намира, не можем с промяна в режима нито да намаляваме, нито да увеличаваме притока на кръв. Затова при спиране на кръвоснабдяването клетките на мозъка загиват изключително бързо. При инсулт изтичащото време се измерва със загуба на мозъчна тъкан, времето е живот. Затова трябва да се действа максимално бързо.

В миналото класиката беше да се прави терапия със системна, т.е. венозна тромболиза, която да разгради тромба. Надявахме се, че като влеем тромболитик, той ще достигне достатъчно голяма концентрация в цялото тяло, за да може да разгради и тромба в мозъчната артерия. Това обаче води до по-голям риск от кървене. Медикаментът няма как да въздейства само върху тромба, той действа системно, навсякъде по кръвоносните пътища и така нараства рискът от кръвоизливи. Затова през последните години се налага надграждане на лечението на инсулта чрез по-малко рискови процедури. Целта при тях е мястото да се освободи от тромба, без да се налага той да се разгражда и да се поема рискът от кървене.

- Как се постига?

- Единият начин е тромбът да се аспирира, да се изсмуче чрез специален аспирационен катетър. Вторият – да се увлече чрез специален екстрактор, наречен стентривър – представете си го като стент, който се отваря сам вътре в тромба и когато започнем да го извличаме, по естествен начин увлича със себе си и тромба, така мястото на запушване се отблокира. Процедурата се нарича тромбекстракция и е златен стандарт при остър исхемичен мозъчен инсулт.

- Защо?

- Освен че процедурата е минимално инвазивна, тя намалява риска от кървене, който съществува при системната тромболиза (разграждане на тромба).

- Как без отваряне на черепа и операция се стига до запушената артерия в мозъка?

- През отвор от няколко милиметра в крака или ръката се вкарват катетри в кръвоносния съд и под рентгенов контрол се управляват, за да достигнат до тромба. Това не отменя състезанието с часовника. Решаващо за изхода от инсулта остава

да се действа бързо,

защото всяка минута

загиват милиони

мозъчни клетки

- Къде във времето минава границата между шанс и безнадеждност?

- Колкото по-бързо започне интервенцията, толкова по-добри са шансовете за оцеляване и за избягване на инвалидизиращи увреждания. Възстановяването на кръвоснабдяването трябва да стане до 4-6 часа от началото на инсулта.

След този терапевтичен прозорец дори да се отпуши артерията, зоната зад тромба може да е вече загинала.

- Миниинвазивните механични методи за отстраняване на тромба с колко подобряват прогнозата?

- В пъти. През последните 5 години излязоха 7 големи проучвания, които сравняват системната фибринолиза и тромбектомията и показват категоричното предимство на миниинвазивното отстраняване на тромба пред неговото разграждане. Затова новите интервенции се прилагат все по-често в Европа и по света.

- А в България?

- У нас дори

венозната

фибринолиза се

прилага едва при

10-ина процента от

хората с инсулт, а

интервенционалното

лечение се случва за

не повече от 1%

Имаме да постигаме много, най-вече като логистика – организация, транспортиране, и разбира се, обучени екипи за приложение на съвременните методики.

Нужна е система, която да гарантира пациентите да стигат максимално бързо до звено, в което може по съвременен начин да се лекува мозъчен инсулт. Ако са показани, веднага се започва системна фибринолиза, а в центровете с интервенционален екип трябва да се направи и интервенция.

- Защо малко хора у нас достигат до най-доброто лечение, няма ли достатъчно добре подготвени центрове за лечение на инсулт, в което и населено място да се намира човек?

- Такъв проект имаше по една нарочна национална програма на Министерството на здравеопазването, и то само за държавни болници, което според мен не е правилно. Съвременната методика е международно

утвърдена

стандартна

практика и

лечението по нея

не бива да е привилегия

или да се урежда с програма като нещо извънредно. Това ограничава рязко възможностите за лечение, което в европейските страни е практика от 10 години, а от 5 г. е залегнала в клиничните ръководства като обичайна медицинска практика. Изобщо не трябва да става въпрос за специални програми, а просто за създаване на логистика и реална възможност за прилагане на методите при пациентите, които се нуждаят от това лечение. С две думи: да има клинична пътека и критерии, които да отсяват кои болници могат да я изпълняват.

- Инсултът по цял свят е с голяма смъртност, но в човешки съдби между голяма на едно място и голяма на друго разликата е до 50%. Коя е пряката причина за неоправдано високата смъртност от инсулт у нас?

- Много малко хора достигат до съвременното лечение. Смъртността от остър миокарден инфаркт в болниците падна почти 3 пъти през последните 10 г. единствено благодарение на това, че населението в България е достатъчно добре покрито като организация и като интервенции от здравната система - екипите на Бърза помощ и инвазивните катетеризационни лаборатории. Това беше под егидата на европейската програма Stent for Life, по същата стратегия трябва да се подходи и за инсултите, като е изключително важно

интервенциите при

мозъчен инсулт да

бъдат извършвани

от обучени невро-

интервенционалисти

под ръководството

на невролог,

който да завежда локалната програма за лечение на инсулт. Ако се въведе тази практика, успеваемостта ще се повиши много и се надявам със съвместните усилия на специалисти от различни медицински специалности да имаме същия добър резултат, както при намаляването на смъртността при миокардния инфаркт. Да се направи така, че вече обучени екипи да се занимават с тази толкова специфична практика, а не да се оторизират необучени – дори да си “богопомазан” и посочен за такъв център, ако не се чувстваш уверен, не прилагаш практиката толкова често, колкото го изискват случаите. Това, което искам да подчертая, е, че трябва да се делегира доверие на обучени в новите методи екипи.

- Какво друго освен обучени специалисти е нужно в такъв проект срещу смърт от инсулт?

- Желание и организация! Освен това с общи усилия трябва да променим сегашното преобладаващо отношение към инсулта като към безнадеждно състояние. Слава богу, вече не е така, пациентите с инсулт не са безперспективни, но това е при диагностика и лечение в първите часове. А не например да се лежи на старата практика на следващия ден да се прави образна томография – на следващия ден няма смисъл, наистина вече всичко е изгубено. Важно е също Бърза помощ да не оставя хората с тежък инсулт вкъщи с презумпция, че не може да се помогне, напротив. Новите клинични ръководства казват, че именно при тежките инсулти трябва да се действа максимално бързо. Когато новите методики се приложат в първите 1-2 часа, човек може да се възстанови почти напълно.

Тежестта на инсулта

не е противопоказание,

а показание

за извършване

на интервенцията

Новите методики с колаборация на лекари от различни специалности на 24-часово разположение променят революционно прогнозата.

- Каква част от българските пациенти имат шанс за променената прогноза, за която говорите?

- В момента под 1 процент. В модерните здравни системи в Европа – нарочно пропускам добри модели като във Франция и Германия, за да не се репликира, че сме много различни и няма база за сравнение, но ето например в сръбския град Ниш, който е на 150 км от София, от 5 г. имат фантастична програма и организация за интервенционално лечение на мозъчен инсулт и дори наши колеги ходиха на обучение там. В Чехия, бивша соцстрана като България, вече имат 5 центъра за навременно интервенционално лечение в рамките до 6-ия час и миналата година са проведени 880 интервенции, които са за приблизително 10% от инсултите.

- Какъв е резултатът от тях?

- Поне в 75% от случаите кръвотокът в мозъчната артерия е възстановен и при 90% от тези пациенти има добра прогноза с драстично намаляване на смъртността. /24chasa.bg